I. Entwicklung einer objektiven Behandlungsevaluation bei spastischer Spinalparalyse

  II. Evaluation der Behandlung der spastischen
  Spinalparalyse mit Ritalin

Antragsteller: Prof. Dr. G. Deuschl, Dr. Hennig Stolze, Dr. Stephan Klebe, Klinik für Neurologie der Universität Kiel

Die erbliche spastische Spinalparalyse (ESSP) ist gekennzeichnet durch eine Degeneration der Axone der Pyramidenbahn mit sekundärer Demyelinisierung. Das klinischer Erscheinungsbild der Erkrankung wird bestimmt durch zentralmotorische Ausfallssymptome mit spastischer Tonuserhöhung an den Beinen und einer Reflexsteigerung, die mit einer entsprechenden Gangstörung einher geht. Je nach genetischer Form der Erkrankung ist der Krankheitsbeginn unterschiedlich und im Verlauf chronisch progredient. Eine kausale Therapie der Erkrankung ist nicht bekannt. Neben allgemeinen Maßnahmen wie Physiotherapie und Hilfsmittel-versorgung kommen vor allen Dingen Medikamente zur Reduktion des erhöhten Muskeltonus zum Einsatz (Baclofen, Tizanidin, Dantrolen, Memantine, Tetrazepam), die jedoch häufig nur eine unzufriedenstellende Besserung der Spastik und ihrer Begleitsymptome bewirken können.
Der Amphetaminabkömmling Methylphenidat (Ritalin) wird erfolgreich zur Behandlung von Aufmerksamkeitsstörungen und motorischer Hyperaktivität bei sog. „hyperaktiven Kindern“ eingesetzt. Für das Pharmakon wird zum eine zentraler Wirkmechanismus über die Steigerung der präsynaptischen Hemmung dopaminerger und noradrenerger Schaltkreise postuliert. Andererseits wurden Amphetamine als Neurotransmitter oder Neuromodulatoren im peripheren, vor allem autonom-vegetativen Nervensystem nachgewiesen. Bei einer Zufallsbeobachtung einer Patientin, die unter einer erblichen spastischen Spinalparalyse leidet, zeigte sich ein bedeutender positiver Effekt der Einnahme von Ritalin auf die spastische Gangstörung der Patientin. Aufgrund dieser Beobachtung wurde eine standardisierte quantitative Ganganalyse vor und nach Ritalintherapie (60 mg/die) durchgeführt. Unter der Therapie kam es zu einer Zunahme der Schrittlänge sowie der Schritthöhe. Am ausgeprägtesten war die Wirkung auf die Innenrotation der Füße, die nach Riatlineinnahme verschwand und das Gangbild erheblich verbesserte. Ferner kam es zu einer Zunahme der Gelenkexkursionen. Diese beeindruckenden Ergebnisse ermutigen uns zur Durchführung einer kontrollierten Studie und lassen einen bedeutsamen Gewinn für die therapeutischen Möglichkeiten, der sonst häufig unzufriedenstellenden Therapieoptionen bei spastischer Spinalparalyse erwarten.

I. Ziel der geplanten Untersuchungen ist es objektivierbare Parameter zur Evaluation der Therapie der spastischen Spinalparalyse mit Hilfe der systematischen Ganganalyse zu erarbeiten und in die klinische Praxis in vereinfachter Form umzusetzen.
II. Aufgrund der beeindruckenden Wirkung der Substanz Methylphenidat (Ritalin) auf das Gangbild bei spastischer Spinalparalyse soll die Wirkung von Ritalin in einem Patientenkollektiv evaluiert werden. III. Überprüfung der Langzeittherapie der spastischen Spinalparalyse mit Ritalin. Folgende nicht-invasive Untersuchungen sind geplant:
 

  •  Klinisch-neurologische Untersuchung und Durchführung der modifizierten Ashworth-Skala zur Beurteilung der Spastik.
  •  Standardisierte kinematische Ganganalyse vor und nach Therapie mit Ritalin
  •  Vergleich der Gangparameter mit altersentsprechenden gesunden Probanden
  •  Transkortikale und periphere Magnetstimulation der Beinmuskulatur.
v.l.n.r. Stolze, Witt, Klebe , Deuschl

Abschlussbericht: . FSP Symposium der TWS 12/13.04.2002 Kassel

  1. Ganganalyse bei Patienten mit HSP
  2. Ergebnisse der Ritalinstudie
  3. Erste Erfahrungen mit der Gabe von intrathekalem Baclofen
  1. Bei insgesamt 22 Patienten mit HSP führten wir eine dreidimensionale Ganganalyse auf dem Laufband durch und stellten die Ergebnisse den Befunden von 18 Normalprobanden gegenüber. Dabei zeigten sich hochsignifikante Unterschiede in der Gehgeschwindigkeit, der Schrittbreite und Schritthöhe, die jeweils bei Patienten mit HSP reduziert waren. Ferner war der Bewegungsumfang im Kniegelenk bei HSP Patienten signifikant vermindert. Dies äußerte sich in einem signifikant größeren minimalen Kniegelenkswinkel als Ausdruck der eingeschränkten Flexion bei diesen Patienten. Bei den zur Ganganalyse parallel durchgeführten Untersuchungen der zentral motorischen Latenz mittels "Motorisch evozierten Potentialen" (MEP) zur unteren Extremität (M. tibialis anterior) zeigte sich keine Korrelation zwischen der Schwere der Gangstörung und der Latenzverzögerung.
  2. Die Ritalinstudie wurde durchgeführt, um die Wirkung des Pharmakons Methylphenidat auf die Spastik bei Patienten mit HSP zu überprüfen. Die Rationale für diese Studie lag in einer Einzelfallbeobachtung, bei der eine HSP Patientin nach der Einnahme von Methylphenidat eine subjektive und objektiv in der Ganganalyse messbare Verbesserung ihres Gangmusters bemerkte. Weiterhin wird die Wirkung von Methylphenidat auf verschiedene Transmittersysteme (Dopamin, Glutamin, Serotonin) im zentralen Nervensystem in der Literatur beschrieben. Insgesamt wurden von Juni 2000 bis März 2002 22 Patienten mit HSP über einen Zeitraum von 6 Monaten behandelt. Das Studienprotokoll sah 5 Untersuchungstermine vor. Die Maximaldosis betrug 60 mg Methylphenidat pro Tag.

    Nach einer Behandlungsdauer von 6 Wochen zeigte sich eine signifikante Zunahme der Gehgeschwindigkeit und ein Trend zu einer Abnahme der Schrittbreite und Zunahme der initial introvertierten Fußwinkel. Diese Befunde kehrten nach der 6 monatigen Beobachtungszeit wieder zu ihrem Ausgangwerten zurück. Die Bewegungsumfänge der einzelnen Gelenke konnten durch die Einnahme von Methylphenidat keine signifikante Zunahme erfahren. Zusammenfassend zeigte die Gabe von Methylphenidat keine Besserung des Gangbildes bei Patienten mit HSP. Die Zunahme der Gehgeschwindigkeit nach 6 Wochen führen wir am ehesten auf die psychotrope Wirkung des Medikamentes und einen Placeboeffekt zurück.

  3. Die intrathekale Baclofengabe stellt eine Behandlungsoption der Spastik für Patienten mit HSP dar, die keine ausgeprägten Paresen der unteren Extremität aufweisen. Durch den GABA B Agonist Baclofen kann eine Reduktion der Spastik herbeigeführt werden, ohne durch eine zu starke Induktion von Paresen die Schwäche der Beine zu verstärken. Insofern ist eine funktionelle Verbesserung des spastischen Gangbildes möglich. Zur Überprüfung eines Therapieerfolges wird vor der Implantation einer Baclofenpumpe eine intrathekale Testapplikation mit 25 µg oder 50 µg Baclofen durchgeführt. Die Wirkung wird anhand der dreidimensionalen Ganganalyse festgehalten. Wir konnten bisher zwei HSP Patienten mit intrathekalen Baclofenpumpen versorgen. Beide zeigen nach einem Beobachtungszeitraum von zwei bzw. sechs Monaten eine konstante Verbesserung der Gehgeschwindigkeit, Schritthöhe, Schrittlänge und der Bewegungsmuster der Gelenke. Es ist geplant die Indikation und Therapie der HSP mit intrathkalem Baclofen im Rahmen einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studie durchzuführen.
Klebe ; Stolze