Laufbandtraining und intensivierte Physiotherapie bei Hereditärer Spastischer Spinalparalyse (HSP): Effekte auf (cortico-)spinale Reflexmodulation, alltagsrelevante Gehfähigkeit und Lebensqualität


Antragsteller
: Dr. Bernhard Heimbach , Dr. Maike Hodapp, PD Dr. Michael Faist

Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Breisacher Strasse 64, 79106 Freiburg

Bei der HSP handelt es sich um eine neurodegenerative Erkrankung, bei der klinisch eine progrediente spastische Paraparese im Vordergrund steht und funktionell zu einer Abhängigkeit von Pflege und Hilfsmitteln, wie Gehstützen bis hin zum Rollstuhl führt. Eine ursächliche Therapie steht derzeit nicht zur Verfügung. Daher kommt den symptomlindernden Maßnahmen eine besondere Bedeutung zu. Diese umfassen neben der Gabe von Spasmolytika, lokaler Applikation von Botulinumtoxin und Hilfsmittelversorgung insbesondere Physiotherapie. Physiotherapie stellt die Basis der Behandlung in jedem Krankheitsstadium dar. Zum jetzigen Zeitpunkt ist unklar, ob sich Unterschiede bei den unterschiedlichen physiotherapeutischen Behandlungsmethoden bzgl. Funktionserhalt und -wiedererlangung, Lebensqualität und HSP-typische Beschwerden ergeben. Ebenso ist unklar, in welchem Krankheitsstadium, in welcher Frequenz und Dauer Physiotherapie methodenabhängig angewandt werden sollte.

Während bei immobilen Patienten bevorzugt allgemein mobilisierende Behandlungsansätze mit dem Ziel der Kontrakturprophylaxe/-behandlung zur Anwendung kommen, werden bei mobilen Patienten funktionserhaltende Methoden bevorzugt. Zu diesen zählen die weit verbreiteten auf empirischer Erfahrung basierenden neurophysiologischen Verfahren (DGN-Leitlinien 2005 www.dgn.org). Neuere Methoden, z.B. die Laufbandtherapie mit aktivem, aufgabenspezifischem und repetetivem Training  sind bei der HSP bisher nicht evaluiert. In Vergleichsstudien Laufbandtherapie vs. neurophysiologische/konventionelle Physiotherapie wurden signifikante Funktionsbesserungen nach Schlaganfall oder Querschnittlähmung zugunsten der Laufbandtherapie nachgewiesen (Logigan et al. 1983, Hesse et al. 1995, Wernig et al. 1995b). Aus Patientensicht wird beim Vergleich unterschiedlicher Physiotherapiemethoden im ambulanten Sektor (keine Laufbandtherapie) bzgl. Gangsicherheit, Treppengehen, Schmerzlinderung den neurophysiologischen Therapieansätzen im Vergleich zum konventionellen Therapieansatz zwar ein Vorteil zugeschrieben, jedoch wurde die Kombinationsbehandlung (Therapiemix aus konventionellen und neurophysiologischen Therapieansätzen) am effektivsten bewertet (Heimbach et al. 2004). Scheinbar ist die Kombination unterschiedlicher physiotherapeutischer Verfahren zielgerichteter und damit effektiver. In einer Einzelfallbeschreibung bei HSP konnte durch gezielte Therapiekombination mit aufgabenspezifischem, repititivem Training sowie tonusregulierenden Maßnahmen eine Stabilisierung bzgl. Gangsicherheit und Minderung der Sturzgefahr nachvollzogen werden (Richardson et al. 1999). Inwieweit bei der HSP methodenabhängige Therapieprinzipien, insbesondere die Laufbandtherapie bzw. gezielte Therapiekombinationen eine  Rolle spielen, ist bislang nicht bekannt.

Ein wesentlicher Aspekt aus neurophysiologischer Sicht ist hierbei die Reflexmodulation während des Gehens. Klinisch kommt es bei der Spastik zwar zu gesteigerten Muskeleigenreflexen, jedoch häufig nur im ruhenden Muskel. Misst man diese mittels Dehnungs- Sehnen- oder Hoffmann- (H-) Reflexen unter funktionellen Bedingungen wie z.B. dem Gehen, zeigt sich je nach Schädigungsort ein unterschiedliches Bild mit nur teilweise veränderter Reflexmodulation. Bei gesunden Erwachsenen werden Muskeleigenreflexe während des Gehens rhythmisch moduliert (Capaday and Stein 1986, 1987), dagegen ist die Modulation bei Patienten mit einem inkompletten spinalen Querschnitt praktisch aufgehoben (Yang et al. 1991). Die Reflexmodulation ist bei Patienten mit spastischer Hemiparese nach Schlaganfall noch großteils vorhanden (Faist et al. 1999b),  ebenso bei Kindern mit einer bilateralen supraspinalen Schädigung mit Cerebralparese. Hier ist jedoch die alterabhängige Entwicklung der Reflexmodulation gestört  (Hodapp et al. 2007a und b). Patienten mit HSP zeigen ein durch die progrediente beinbetonte Spastik typisches Gangbild mit herabgesetzter Ganggeschwindigkeit, verminderter Schrittlänge, Schritthöhe und Kniegelenksbewegung im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe sowie elektrophysiologisch teilweise eine verlängerte zentralmotorische Laufzeit (Klebe et al. 2004). Bei dieser progredienten a.e. spinalen Erkrankung ist im Vergleich zu anderen Erkrankungen mit Muskelspastik über die Reflexmodulation unter funktionellen Bedingungen und deren Beeinflussbarkeit z.B. durch Krankengymnastik bislang nichts bekannt.

In der geplanten Studie werden zunächst Veränderungen der cortico-spinalen Reflexmodulation bei HSP untersucht. Auf der Grundlage dieser pathophysiologischen Kenntnisse wird dann überprüft, ob Laufbandtherapie Einfluss auf die alltagsrelevante Gehfähigkeit hat. Hierbei werden pathophysiologische Veränderungen und ggf. auch Verbesserungen vor und nach der Therapie mit neurophysiologischen Methoden objektiv erfasst. Zusätzlich werden klinische Scores und auch Selbsteinschätzungsskalen angewandt, um die funktionelle Verbesserung, aber auch die subjektive Einschätzung der Betroffenen in die Beurteilung einfließen zu lassen. Übergeordnetes Ziel ist hierbei, für HSP- Patienten die Alltagsrelevanz der Therapie zu beurteilen und daraus Therapieempfehlungen abzuleiten.

Konkrete Ziele dieser Untersuchung sind:

  1. Überprüfung der Effektivität der bei Spastik wissenschaftlich belegten Laufbandtherapie bei HSP
  2. Ist die spinale Reflexmodulation bei HSP gestört und läßt sie sich ggf. durch Laufbandtraining beeinflussen?
Vorn von links: Heimbach, Hodapp, Faist